입양비 청구서(개인용)

■ 건    명 : 유실·유기동물 입양비 청구

■ 동물등록번호 :

■ 청구금액 : ￦              (금         원)

* 보조금 지원금액(1마리당) 최대 200,000원

■ 지급기한 : 20  년    월    일까지(입양일로부터 12개월내)

■ 지참서류 : ①개인정보수집 동의서 ②세부 영수증 ③신분증 사본 ④통장사본 ⑤입양 예정자 교육 이수 확인 증빙자료

* 치료비, 예방접종, 중성화수술비, 내장형동물등록비, 미용비, 훈련비, 보험가입증서 등 세부내역 영수증

위와 같이 청구하오니 아래 계좌로 입금하여 주시기 바랍니다.

- 계좌입금내용 -

은행명
계좌번호
예금주

202 년    월    일

위 청구인   주    소 :

연 락 처 :

성    명 :               (인 또는 서명)

※ 정자로기입하세요

경주시장 귀하