<개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서>

경주시는 유기동물 입양과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
유기동물 입양에 따른 개인정보 수집	이름, 주소(사업장 주소 포함), 전화번호 주민등록번호, 사업자 등록번호	5년

※ 위 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 허가에 따른 불이익 또는 제한을 받을 수 있습니다.

동의

비동의

⤷ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
전국 시,군,구 담당공무원	동물보호법 제 34조제 4항 규정에 따른 결격사유 조회	주민등록번호	5년

※ 위 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 허가에 따른 불이익 또는 제한을 받을 수 있습니다.

동의

비동의

⤷ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

20    년      월       일

본인    성명            (서명 또는 인)

법정대리인   성명        (서명 또는 인)

[14세 미만 아동 등 법정대리인의 동의가 필요할 경우에 사용